Felter markert med * må fylles ut

Navn (Fult navn):

Fornavn, Mellomnavn, Etternavn

Adresse::

Gateadresse Post nr og sted. (Linjeskift mellom Gateadresse og postnr/sted)

Telefon:

E-post:

Dato du er født:

Kommune du tilhører:

Hvilke butikk:

Melding:

Hvilke varer trenger du.

Dato når du trenger handlehjelp:

Hvordan type handel.: Klikk og hent
Forskuddsbetaling på avtalt beløp

Ønsker du SMS bekreftelse?

Betaling:: Vipps

Hvordan kan jeg kontakte deg?: Ringe SMS E-post